A hasnyálmirigy

Szinonimák

Orvosi: hasnyálmirigy
Angol: hasnyálmirigy

anatómia

A hasnyálmirigy 80 g körüli és 14–18 cm hosszú mirigy, amely a has felső részében helyezkedik el a vékonybél és a lép között. Valójában nem a hasüregben található, hanem nagyon hátul, közvetlenül a gerinc előtt. Ezért nem hasonlít a gyomor-bél traktus sok más szervéhez, amellyel a hasüreget (peritoneumot) burkoló bőr borítja.
Megjelenése miatt az egész mirigy a fejre (caput), a testre (corpus) és a farokra (cauda) oszlik.

A hasnyálmirigy illusztrációja

1. Teste
   Hasnyálmirigy -
   Corpus pancreatis
2. A farok
   Hasnyálmirigy -
   Cauda pancreatisauda
3. Hasnyálmirigy-csatorna
   (Fő végrehajtási tanfolyam) -
   Hasnyálmirigy-csatorna
4. A nyombél alsó része -
   Duodenum, pars inferior
5. Hasnyálmirigy feje -
   Caput pancreatis
6. További
   Hasnyálmirigy-csatorna -
   Hasnyálmirigy-csatorna
   accessorius
7. Fő epeutak -
   Közös epevezeték
8. Epehólyag - Vesica biliaris
9. Jobb vese - Ren dexter
10. Máj - Hepar
11. Gyomor - Vendég
12. Membrán - Diafragma
13. Lép - Mosogató
14. Jejunum - Éhbél
15. Vékonybél -
    Bélrendszer
16. Vastagbél, felmenő rész -
    Emelkedő vastagbél
17. Szívburok - Szívburok

Az összes Dr-Gumpert kép áttekintését itt találja: orvosi illusztrációk

A hasnyálmirigy helye

A hasnyálmirigy (hasnyálmirigy) a has felső részén fekszik.
Az embrionális fejlődés során a hashártya teljesen lefedi (intraperitoneális elhelyezkedés), de serdülőkorban megváltoztatja helyzetét, és születése után a hashártya mögé helyezhető (hashártya) Megtalálja (másodlagos retroperitoneális hely).

A hasnyálmirigy tehát az ún Retroperitonealis tér és a jobb oldalon a máj, a bal oldalon a lép által és előre (lat. Ventral) a gyomor korlátozza. Ezenkívül szoros kapcsolatok vannak az aortával, az alsó vena cava és a duodenummal (Patkóbél).

A duodenum C alakú hurka keretezi a hasnyálmirigy fejét (Caput pancreatis).

A mirigy többi szakasza szintén szoros anatómiai kapcsolatban áll a has specifikus szerkezeteivel.
A hasnyálmirigy nagy teste végigfut (Corpus) a has felső részén, és keresztezi a gerincet a második ágyéki csigolya területén.
A hasnyálmirigy farka a bal felső hasba húzódik úgy, hogy az a bal vese és a lép közelében legyen.

A hasnyálmirigy kis nyúlványa (uncinate folyamat) található a fej és a test között, és helyzetbeli kapcsolatban áll a bélrendszer ellátásának legfontosabb erekkel (artéria és vena mesenterica superior).

A hasnyálmirigy működése

A hasnyálmirigy fő feladata az emésztőenzimek és az emésztési hormonok termelése.

Itt mindent megtalál a témában: Hasnyálmirigy enzimek

A hasnyálmirigy hormonjai közvetlenül a vérbe kerülnek (úgynevezett endokrin szekréció).
Az enzimek olyan fehérjék, amelyek aktívan képesek lebontani az ételt és felkészíteni az étel bevitelére a bél nyálkahártyáján keresztül.

További információ a témáról:

• A hasnyálmirigy működése
• A máj funkciói
• A hasnyálmirigy funkciói

Az enzimek a vékonybélben egy speciális, az egész mirigyet hosszan átvezető kivezető csatornán, a hasnyálmirigy-csatornán (lat. Ductus pancreaticus) keresztül jutnak el. Mivel a képződött enzimeket az élelmiszer-összetevők szétbontására használják, nagyon agresszív anyagok. A hasnyálmirigy tehát hatékony védekező mechanizmusokkal rendelkezik az önemésztés ellen: fehérjehasító enzimek (peptidázok), például tripszin és kimotripszin képződnek inaktív prekurzorok formájában. A "biológiailag aktív ollóvá" történő átalakulás a vékonybélben történik (egy enterokináz nevű enzim segítségével, amely levágja a tripszin prekurzor tripszinogén apró fragmentumait, így funkcionális tripszin keletkezik. Ez a többi hormon aktivátora is. A hasnyálmirigy emellett keményítő-hasító enzimeket (amilázok), zsír-hasító enzimeket (lipázok) és nukleinsav-hasító enzimeket (ribonukleinázok; ezeket használnak a sejtmag komponenseinek emésztésére) is termelnek.

Az összes említett enzim azonban csak akkor működik optimálisan, ha a környezetében a savasság nem túl magas (= pH 8). Mivel az étel a gyomorból származik, amelyet sósavval előzetesen megemésztenek, a gyomorsavat előzetesen semlegesíteni (semlegesíteni) kell. Ehhez az enzimeket 1-2 liter vizes, hidrogén-karbonátban gazdag (= semlegesítő) folyadék, a hasnyálmirigy juttatja a vékonybélbe.

A hasnyálmirigy nagy része felelős ezért az úgynevezett exokrin funkcióért. Az exokrin funkció enzimek termelődése az emésztőrendszer számára.

A hasnyálmirigy teljes szövete - mint sok más mirigy, például a pajzsmirigy - lebenyekre oszlik, amelyeket kötőszövet választ el egymástól. A hasnyálmirigyet vérrel ellátó erek, idegek és nyirokerek a kötőszövet artériáiban helyezkednek el.

Speciális sejtek, az acini felelősek az enzimtermelésért. Ezek felszabadítják az enzimeket a hasnyálmirigyben futó csatornákba, amelyek végül egy nagy, közös csatornához vezetnek, a ductus pancreaticushoz (lásd fent).

Különlegessége ennek a sok kis kimenetnek az, hogy egy másik funkciójuk is van: Felelősek a gyomorsav semlegesítéséért a hasnyálmirigy kialakításával.

Ezzel szemben a hasnyálmirigy hormontermelő (endokrin) része csak kicsi. Szigetszervként is ismert: Ezeknek a sejteknek a csoportos elrendezése, amelyek diffúzan szétszórtan találhatók a mirigyben, a mikroszkóp alatt lévő szigetekre emlékeztet. Körülbelül az egymillió sziget a leghátsó rész a hátsó részen (ún. Farok). A legfontosabb (és 80% feletti arányban a legtöbbet képződő) hormon az inzulin. Feladata, hogy a testsejtek képesek legyenek felszívni a cukrot (glükóz; szénhidrátban gazdag ételek bomlásterméke), és ily módon csökkenteni a vércukorszintet. Ha ez a hormon hiányzik vagy hiányos, akkor cukorbetegséghez (diabetes mellitus) vezet: a vér túltelítetté válik a fel nem használt cukorral.

Az inzulint termelő sejteket B-sejteknek nevezzük. Egy sejt viszont ellentétes hormont, glükagont termel. Ha az utolsó étkezés régen volt, akkor ez biztosítja a cukor felszabadulását a máj raktáraiból. Ez biztosítja, hogy a belső szervek mindig megfelelő ellátást kapjanak (különösen az agyból, amely cukortól függ, és nem támaszkodhat más élelmiszer-összetevőkre).

A hormonképződésnek csak nagyon kis részét teszik ki azok a hírvivő anyagok, amelyeket kifejezetten maga a hasnyálmirigy szabályozására állítanak elő: a D-sejt hormon, az inzulin és a glükagon termelését gátló szomatosztatin, valamint a hasnyálmirigy része, amely gátolja az emésztési enzimeket (exokrin) polipeptid (PP).

A kifejezetten erre a célra kialakított hormonok és az autonóm idegrendszer felelős az enzimek felszabadulásának szabályozásáért is. (Az idegrendszer ezen részét autonóm, azaz független idegrendszerként is emlegetik, mivel irányítja a testben zajló tudattalan folyamatokat.
Az autonóm idegrendszer paraszimpatikus idegrendszernek nevezett része és a kolecisztokinin hormon (röviden CCK) stimulálja az enzimtermelést. Hormonként a szekretin serkenti a víz és a hidrogén-karbonát felszabadulását (= szekrécióját) a hasnyálmirigy-csatornák sejtjein keresztül is.

A szekretint és a kolecisztokinint egyaránt speciális sejtek, az úgynevezett S-sejtek és az I-sejtek termelik. Ezek szétszóródnak a teljes gyomor-bél traktus felszíni sejtjei között (különösen a vékonybélben), és együttesen nevezik őket enteroendokrin sejteknek (= vastagbél enteron = belek, amely megfelel ezeknek a hormonoknak a fő hatásszervének).

A különböző szabályozási mechanizmusok ezen összetett kölcsönhatása révén a szervezet teljes emésztését és cukoregyensúlyát önszabályozó mechanizmusok szabályozzák. Ez az elv megtalálható a test különböző részein, például a pajzsmirigyben.

A hasnyálmirigy normális / vérértékei

A hasnyálmirigy működésének felmérésére számos olyan érték használható, amely a vérben és / vagy a vizeletben kimutatható.

Emiatt a normális értékek ismerete annál fontosabb a kezelőorvos számára.

A hasnyálmirigy-amiláz (alfa-amiláz), a szénhidrátok emésztésére használt enzim megtalálható a vérszérumban, a 24 órás vizeletben és még az ascites folyadékában is.
Egy nő normális értéke a vérszérumban körülbelül 120 E / liter (U / L) és a vizeletben körülbelül 600 U / L. Ugyanezek a standard értékek vonatkoznak a férfiakra is.
További információ erről a témáról a következő címen található: Alfa-amiláz

Ezenkívül a bilirubin (vagy urobilinogén) kimutatható a vérszérumban, a plazmában és a vizeletben. A felnőtt vérszérum normája 0,1 és 1,2 milligramm / deciliter (mg / dl) között van. A vizelet általában nem tartalmazhat bilirubin-összetevőket. A hasnyálmirigy betegségei kapcsán a megnövekedett bilirubinérték ciszta jelenlétét jelzi az epehólyag vízelvezető útjának szűkülésével.

A fehérvérsejtek száma (Leukociták) teljes vérben vagy vizeletben paraméterként használható. Az egészséges felnőtt normál értéke teljes vérben legalább 4000 és legfeljebb 10 000 leukocita / mikroliter között van. Egészséges emberekben a vizeletben nem lehet kimutatni fehérvérsejteket, mert a leukociták kiválasztása a vizelettel mindig kóros folyamatot jelez. A legtöbb esetben a leukociták megnövekedett száma a szervezeten belüli gyulladásból származik.

Ezenkívül a vérszérum és / vagy a vizelet kalciumkoncentrációjának csökkenése a hasnyálmirigy gyulladására utal (normálérték: 8,8-10,4 mg / dl).

A kimotripszin enzimet a székletben lehet meghatározni, egészséges embereknél a normál érték 6 U / g körül van, a csökkenés a hasnyálmirigy működésének romlására utalhat.

A hasnyálmirigy lipázkoncentrációjának csökkenése a funkció csökkenését is jelzi (normálérték: 190 U / L).

További információ a témáról:

• Lipázszint
  és
• A lipázszint emelkedett

Egyéb releváns értékek:

• LDH (laktát-dehidrogenáz)
  • Minta: vérszérum, vérplazma
  • Normálérték: 120-240 U / l
• Kreatinin
  • Minta: vérszérum, vizelet
  • Normál érték:
    Szérum: kb. 1,0 mg / dl
    Vizelet: 28-218 mg / dl
    További információk a témánk alatt: Kreatinin
• inzulin
  • Minta: vérplazma, vérszérum
  • Normál érték: 6-25 mU / l (koplalás)
• 1. elasztáz
  • Minta: vérszérum, széklet
  • Normál érték:
    Szérum: kb. 3,5 ng / l
    Széklet: 175-2500 mg / g
    További információk a témánk alatt: Elastase

A hasnyálmirigyből származó tünetek

A tágabb értelemben vett hasnyálmirigy leggyakoribb betegsége a létfontosságú inzulin elégtelen ellátása. Az ebből eredő betegség, más néven diabetes mellitus, nagyon gyakori a nyugati országokban. Mivel elsőre általában nem okoz akut tüneteket, a cukorbetegséget általában csak rutinvizsgálatokkal diagnosztizálják.

A hasnyálmirigy-gyulladás sokkal fájdalmasabb. Általában a túlzott alkoholfogyasztás okozza, és lehet krónikus vagy akut. Jellemzőek többnyire húzó vagy tompa, övszerű fájdalmak, amelyek a gyomor és a köldök között keletkeznek, majd visszahúzódhatnak a hát körül. A fájdalmat rendkívül kellemetlen és gyötrelmesnek írják le. A betegek többnyire rossz állapotban vannak, ami halvány arcszínnel, kifejezett gyengeséggel, de magas lázzal is járhat. Az akut és krónikus alkoholfogyasztás mellett olyan diagnosztikai intézkedések, mint az úgynevezett ERCP (vizsgálat, amelyben kontrasztanyagot injektálnak az epe- és hasnyálmirigy-csatornába) a hasnyálmirigy gyulladásához vezetnek. Diagnosztikailag a has felső részének érzékenysége, a hátfájás és az észrevehető vérkép (emelkedett lipázszint és gyulladásszint) jelzi a hasnyálmirigy gyulladását.

Az ultrahangon gyakran látni lehet egy duzzadt szervet, amely körül gyakran gyulladásos folyadékot mosnak. Az orvosi felmérés és mindenekelőtt az alkoholfogyasztás pontos dokumentálása további fontos információkkal szolgálhat arról, hogy hasnyálmirigy-gyulladásról van-e szó.

Ha a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát felállították, azonnal meg kell kezdeni a kezelést, mivel a további várakozás időnként életveszélyes helyzethez vezethet. Általános szabály, hogy a diagnózis után a betegeknek 24 órás táplálkozási absztinenciát kell alkalmazniuk. Ezt követően a lassú étrend újrakezdhető.

Fontos, hogy a beteg ne igyon alkoholt.Ezen absztinens intézkedések mellett azonnali antibiotikum-kezelést kell elkezdeni és következetesen végrehajtani. Bizonyos esetekben az antibiotikum infúzió formájában történő beadása is szükséges lehet.

Más valamivel ritkábban előforduló betegségek exokrin jellegűek. Az inzulin szekréciója mellett a hasnyálmirigy fontos szerepet játszik az emésztésben és az élelmiszerekben található különféle anyagok lebontásában. Ezeket az enzimeket a hasnyálmirigyben állítják elő, és szükség esetén az emésztőrendszerbe engedik, ahol a bevitt ételhez adják. Ha van úgynevezett hasnyálmirigy-elégtelenség, azaz gyenge hasnyálmirigy, akkor az élelmiszer lebontásához szükséges létfontosságú enzimek már nem szabadulhatnak fel annyi mennyiségben, amennyi szükséges lenne.

Ennek eredményeként a bevitt étel már nem bomlik le, ahogy kellene. A belek ilyenkor általában pépes székletzel vagy vékony hasmenéssel reagálnak.
Ez egyben a hasnyálmirigy-elégtelenség egyik első tünete, amelyről a beteg beszámol. A hasmenés gyógyszeres kezeléssel nem javul, vagy azonnal visszatér, amint a megfelelő gyógyszert abbahagyják.

A perenterolt néha megkísérlik súlyos hasmenés esetén. Ez egy élesztő készítmény, amelynek feladata a széklet megvastagítása.
Néha a hasnyálmirigy-elégtelenség a tünetek enyhe javulásához is vezethet, ami azonban a gyógyszer abbahagyása után ismét csökken. A gyanú ma gyakran a bél intolerancia reakciója.

A leggyakoribb intolerancia reakciók a laktóz intolerancia, a fruktóz és a glutén intolerancia. Mindegyiket tesztelheti, és ezt meg kell tennie, ha visszatérő hasmenése van. Ha az összes teszt normális volt, akkor lehetséges, hogy a hasmenés oka a valamivel ritkább hasnyálmirigy-elégtelenség. Erre a célra speciális vizsgálatokat végeznek a székletben és a vérben, mielőtt a megfelelő diagnózist fel lehetne állítani.

Ha diagnosztizálják a hasnyálmirigy-elégtelenséget, azonnal kezelést kell végezni. Általános szabály, hogy ezt kombinálják az élelmiszer-fogyasztás pontos dokumentálásával. Mert ami különösen fontos, mit eszik a betegségben szenvedő beteg minden nap. A legtöbb esetben a hiányzó enzimeket, amelyeket csak a hasnyálmirigy termel elégtelenül, ezután rendszeres időközönként tabletta formájában adják be a betegnek. Attól függően, hogy a hasmenés javul-e vagy sem, a bevitt enzimek adagját csökkenteni vagy növelni kell.

Rendszerint a hasnyálmirigy-elégtelenség állandó diagnózis, vagyis a hasnyálmirigy már nem képes önmagában elegendő mennyiségben előállítani a hiányzó enzimeket.
Kivételt képez a gyulladás okozta hasnyálmirigy-elégtelenség, azonban a hiányzó enzimeket általában az egész életen át el kell fogyasztani.

További információ a témáról: A hasnyálmirigy tünetei

A hasnyálmirigy betegségei

Ciszta a hasnyálmirigyen

A hasnyálmirigy ciszta (Hasnyálmirigy-ciszta) egy buborékszerű, zárt szövetüreg a mirigyszöveten belül, amelyet általában folyadék tölt meg.
A ciszta lehetséges folyadékai a szöveti folyadék, a vér és / vagy a genny.

A hasnyálmirigy tipikus cisztája két osztályra oszlik, a valódi cisztára és az úgynevezett álcisztára. A valódi hasnyálmirigy-cisztát hám béleli, és általában nem tartalmaz ebből a mirigyszervből származó természetes enzimeket (Lipáz, amiláz). Az álciszta gyakran olyan baleset kapcsán alakul ki, amikor a hasnyálmirigy megsérül vagy elszakad. A valódi cisztával ellentétben az álcisztákat nem hámszövet veszi körül, hanem kötőszövet. Mivel a hasnyálmirigy enzimek a szövetben felszabadulva hozzájárulnak az önemésztés folyamatához, ez a fajta ciszta különösen veszélyes. A ciszta tipikus folyadékai a vér és / vagy az elhalt sejt törmelék.

A hasnyálmirigy-ciszta rendkívül fájdalmas ügy. Az észlelt fájdalom nem korlátozódik a felső has területére, hanem általában a hátába is sugárzik, különösen az ágyéki gerinc szintjén. A megmagyarázhatatlan hátfájás előfordulása egyértelműen jelzi a ciszta jelenlétét. Ezenkívül kólika-szerű fájdalomként fejezik ki magukat.

Ez azt jelenti, hogy hasonlítanak a szülés során jelentkező összehúzódásokra, hogy bizonyos mozdulatok vagy enyhítő testtartások révén nem javulnak vagy rosszabbodnak, és hogy a beteg állapota folyamatosan változik a tünetektől mentesen és a fájdalom erősen korlátozza őket.

A hasnyálmirigy cisztája láthatóvá tehető mind ultrahanggal, mind számítógépes tomográfiával (CT). A sikeres diagnózis után először a mirigy állapotát figyelik meg, ennek értelme van, mert a hasnyálmirigy szövetében sok ciszta spontán visszahúzódik, és nem igényel semmilyen kezelést. A vízelvezetés rendkívül súlyos tünetek esetén segíthet.
A kezelőorvos úgy jut hozzá a hasnyálmirigyhez, hogy lyukat képez a gyomorban vagy a bélfalban, megnyitja a hasnyálmirigy-cisztát és kinyit egy kis műanyag csövet (Stent) illessze be. Ez lehetővé teszi a ciszta belsejében összegyűlt folyadék elvezetését. A sztentet körülbelül 3-4 hónap elteltével távolítjuk el.

A hasnyálmirigy-ciszta lehetséges szövődményei: vérzés, tályogképződés, vízvisszatartás a hasban (Ascites) és / vagy az epehólyag vízelvezető útjának szűkülete. Ez utóbbi sok esetben az úgynevezett "sárgaság" (Sárgaság) ismert jelenség.

A hasnyálmirigy gyulladása

A hasnyálmirigy-gyulladás fő oka a krónikus túlzott vagy akut alkoholfogyasztás. Ezenkívül a hasnyálmirigy-gyulladás szövődménye az ún ERCP, ott hasnyálmirigy-diagnosztika vizsgálati módszere. A kontrasztanyagot endoszkópos vizsgálattal injektálják a hasnyálmirigy-csatornába. Bizonyos esetekben ez hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet, amelyet aztán gyorsan kezelni kell.

A hasnyálmirigy-gyulladás első tünetei az öv alakú fájdalom, amely a köldök feletti hastól a hátáig terjed. A has nagyon fájdalmas a nyomáson, a fájdalom jellege unalmas. A fájdalom fő pontja a köldök és a szegycsont alsó széle között van a gyomor szintjén. A betegeket néha súlyosan érinti a fájdalom, és már nem képesek normális mozgásokat végrehajtani, például fájdalmatlanul előre vagy hátra hajolni.

A fájdalom mellett a betegek néha nagyon rossz állapotban vannak, néha a halvány szürke bőrszín azt jelzi, hogy súlyos, néha életveszélyes betegségben szenved. Gyakori kísérő tünet a láz is, amely egyes betegeknél 39-40 fokos lehet, és sürgősen le kell csökkenteni.

Attól függően, hogy mennyire súlyos a hasnyálmirigy-gyulladás, a szerv emellett elégtelen enzimfelszabadulást is okozhat, ami viszont komoly hatással lehet az emésztésre és a cukoranyagcserére. Ez zsíros széklethez és hasmenéshez vezethet, mivel az étel már nem bontható fel és nem dolgozható fel megfelelően, amíg a hasnyálmirigy súlyosan gyulladt állapotban van. Magas vércukorszinthez is vezethet, mert a hasnyálmirigy nem bocsát ki elegendő inzulint.

A panaszok mellett a részletes orvosi felmérés megalapozhatja a hasnyálmirigy-gyulladás gyanúját. A betegektől feltétlenül meg kell kérdezni, hogy rendszeresen vagy túlzottan fogyasztanak-e alkoholt, vagy hasnyálmirigy-vizsgálatot végeztek-e náluk az elmúlt hónapokban vagy hetekben. Ennek hátterében az áll, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás oka gyakran az alkoholfogyasztás, valamint az úgynevezett ERCP (az epehólyag, az epeutak és a hasnyálmirigy endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiai vizsgálata) a hasnyálmirigy gyulladásba kerülhet az injektált kontrasztanyag hatására.

A diagnózist többek között ultrahangvizsgálattal állapítják meg. Felhő alakú kitágult hasnyálmirigy látható itt.

Az alkoholfogyasztás következetes tartózkodása és a 24 órás ételmegtartóztatás mellett az antibiotikum-kezelés az egyik módja annak, hogy a beteg hamar tünetmentessé váljon. Egyes súlyos esetekben a hasnyálmirigy egyes részeit műtéti úton el kell távolítani.

További információ erről a témáról: A hasnyálmirigy gyulladása

Hasnyálmirigy-fájdalom

A hasnyálmirigy fájdalma különböző módon nyilvánulhat meg. Gyakran nem ismerhetők fel egyértelműen mint ilyenek. A fájdalmat okozó betegség okától és súlyosságától függően a teljes hasi területre sugározhat.

De lokalizálható módon is érezhetők. Általában a has felső részén (más néven epigastrium) fordulnak elő, és öv alakú módon sugároznak a teljes has felső részén és a hátsó részen. Ön is csak a hátsó vagy a bal oldalon érezhet fájdalmat a hasnyálmirigy szintjén. A fájdalom okától függően más jellegű. Akutabb betegségek, például gyulladás esetén általában szúróbbak, krónikus betegségekben, például daganatos elváltozásokban, a fájdalmat meglehetősen unalmasnak írják le.

Mivel a hasnyálmirigy fájdalmát gyakran csak későn ismerik fel, fontos, hogy gyorsan cselekedjünk, amikor bekövetkezik. Ha az ilyen fájdalom hosszabb ideig fennáll, ezt mindenképpen orvosnak kell tisztáznia.

Miért okoz egy beteg hasnyálmirigy hátfájást?

A hasnyálmirigy betegségei esetén gyakori a hátfájás. Ez a hasnyálmirigy elhelyezkedésével magyarázható a has felső részén. A hasüreg hátsó részén helyezkedik el az alsó mellcsigolyák szintjén. Anatómiai közelsége miatt a gerinchez a háthoz közeli területen, a hasnyálmirigy számos kóros elváltozása ezen a szinten fejfájásban fejeződik ki. A hátfájás általában öv alakú, és a teljes hátterületen sugárzik ezen a magasságon.

Emlékeztetni kell arra, hogy a hátfájás csak a hasnyálmirigy enyhe irritációjának, de a hasnyálmirigy súlyos betegségének kifejeződése is lehet. Mivel ezt gyakran nehéz megkülönböztetni, tartós hátfájás esetén orvoshoz kell fordulni.

A "hasnyálmirigy-fájdalom" témájáról további információkat talál: A hasnyálmirigy gyulladása

Hasnyálmirigy gyengeség

A hasnyálmirigy gyengesége azt jelenti, hogy a hasnyálmirigy nem képes megfelelően működni. Ez különösen nyilvánvaló az emésztésben: a hasnyálmirigy felelős az emésztőenzimek nagy részének termeléséért. Ezekre az élelmiszer különféle alkotóelemeinek, azaz a fehérjéknek, zsíroknak és cukornak a lebontásához van szükség, hogy aztán felszívódhassanak a belekben és tárolódjanak a szervezetben. Ha a hasnyálmirigy elgyengül, az emésztőenzimek, mint például a tripszin vagy a koleszterin-észteráz, csak csökkentett mértékben szabadulhatnak fel és hatékonyak. Ez elsősorban gáz, étvágytalanság és ételintolerancia formájában nyilvánul meg. Mivel azonban ezek a tünetek más okok miatt is fellépnek, például irritábilis bél szindróma vagy az epehólyag problémája miatt, a hasnyálmirigy gyengeségét ritkán diagnosztizálják ilyen betegségként.

Olvassa el még: Koleszterin-észteráz - ez az, ami fontos!

A hasnyálmirigy gyengesége gyakran úgynevezett zsíros székletet is okoz.

További információ erről a témáról: Kövér széklet

Túlzott hasnyálmirigy - létezik?

A túlműködő hasnyálmirigy rendkívül ritka és ritkán előforduló betegség. A hasnyálmirigy érintett részétől függően ez az emésztéshez szükséges különféle enzimek (exokrin hiperfunkció esetén) és az inzulin (endokrin hiperfunkció esetén) túlzott termeléséhez vezet. Ez utóbbi hipoglikémiában nyilvánulhat meg, a túlzott funkció mértékétől függően. Ez megelőzhető, ha rendszeresen fogyasztanak kis ételeket.

Zsíros hasnyálmirigy - miért?

A zsíros hasnyálmirigy különféle betegségek következtében alakulhat ki. Az egyik leggyakoribb és legismertebb ok a túlzott alkoholfogyasztás. Ez a hasnyálmirigy akut gyulladásához vezet. Hosszú ideig a hasnyálmirigy szövete károsodhat és ennek következtében elpusztulhat. Egyes betegeknél ez a zsír fokozott felhalmozódásaként nyilvánul meg a hasnyálmirigy területén.

Az elhízott hasnyálmirigy másik lehetséges oka a más eredetű gyulladás következménye, vagyis a túlzott alkoholfogyasztástól eltérő ok okozta gyulladás. Ez gyulladás lehet, amelyet az epe okozhat, és epe felhalmozódik a hasnyálmirigyben. Alternatív megoldásként bizonyos gyógyszerek, a cukorbetegség vagy a máj sárgulása (sárgaság) a hasnyálmirigy gyulladásához vezethet, amely a betegség gyógyulása után növeli a zsírt.

Kövek a hasnyálmirigyben

A hasnyálmirigyben található kő általában meglehetősen ritka, de annál veszélyesebb. Ez egy olyan epekő, amely az epevezetékek és a hasnyálmirigy-elvezetés együttes nyílásán keresztül a hasnyálmirigybe vándorolhat. Ez megakadályozza a hasnyálmirigy váladékának a belekbe történő áramlását. Ehelyett felépül és ehelyett emészteni kezdi saját mirigyszövetét. Ezért ez egy akut, nagyon veszélyes klinikai kép, amely akut hasnyálmirigy-gyulladásban nyilvánul meg, és a lehető leghamarabb kezelni kell.

További információ a következő címen található: Az epehólyag gyulladásának szövődményei

Meszesedések a hasnyálmirigyben

A hasnyálmirigy meszesedése gyakran krónikus gyulladás részeként fordul elő. Ez hosszú távú változásokhoz vezet a mirigyszövetben. Ide tartoznak az emésztőrendszer váladékai, amelyeket a hasnyálmirigy termel és szabadít fel. Ha ez nem tud megfelelően áramolni a belekbe, maradványok maradnak a csatornákban, amelyek hosszabb ideig felhalmozódhatnak. A kapott meszesedéseket az orvos ultrahangvizsgálat során láthatja, a súlyosságtól függően.

Hasnyálmirigyrák

A hasnyálmirigyrák a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata.
Ennek oka lehet krónikus alkoholfogyasztás és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás.

Rendszerint a hasnyálmirigyrákot nagyon későn diagnosztizálják, mert későn okoz tüneteket a betegben. Általános szabály, hogy a betegek nem tapasztalnak fájdalmat, de panaszkodnak a vizelet sötétedése és a széklet világosabb színe miatt.
Bizonyos esetekben a bőr és a kötőhártya megsárgulhat.

Mivel a hasnyálmirigy felelős az inzulin termeléséért is, előfordulhat, hogy a szerv rák esetén már nem képes elegendő inzulint előállítani.
Ez a vércukorszint emelkedéséhez vezet, amelyet gyakran rutinszerűen diagnosztizálnak.

Ha a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata (tumor) gyanúja merül fel, először ultrahangvizsgálatot végeznek. Azonban nem mindig lehet megnézni, hogy rosszindulatú daganat van-e jelen.
A hasnyálmirigy hasi üregének CT-je vagy MRI-je megbízhatóbb információt nyújthat arról, hogy van-e ilyen betegség.
Csak egy, gyakran CT-vezérlésű szúrás révén lehet biztosan tudni, hogy a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata-e. Hasnyálmirigyrák esetén a szúrásokat gyakran nem hajtják végre, mivel a szúrás metasztázisokat válthat ki.

A hasnyálmirigyrák kezelési lehetőségei meglehetősen korlátozottak.Kemoterápiával lehet megpróbálni megállítani a betegség előrehaladását, gyakran úgynevezett Whipple-műveletet alkalmaznak, amelynek során a hasnyálmirigy egyes részeit eltávolítják.

A túlélés esélyei:

A gyógyulás és a túlélés prognózisa a hasnyálmirigyrák diagnózisától függ, elsősorban a stádiumoktól.
Úgynevezett stádiumra van szükség annak ellenőrzéséhez, hogy a daganat milyen mértékben terjedt már el az illető testében.
A legfontosabb az, hogy a daganat átjutott-e a hasnyálmirigy szövetén, és érintette-e a környező szöveteket.
Nagyon fontos azt is kideríteni, hogy vannak-e már távoli metasztázisok más szervekben, és hogy a test nyirokcsomói már érintettek-e.
Attól függően, hogy ez a szakasz hogyan alakul, hosszabb vagy rövidebb statisztikai túlélési idő feltételezhető.

Az onkológiában a prognózisokat és a túlélési esélyeket az ún 5 éves túlélési arány leírták.
Százalékban adják meg, és jelzi, hogy az átlagosan érintett betegek közül hányan élnek még 5 év után.
Nem mond semmit az életminőségről vagy az esetleges szövődményekről, csak arról, hogy valaki él-e még.

Ha a hasnyálmirigyrák túljutott a szerv határain és behatolt a környező szervekbe, valamint hatással volt a nyirokrendszerre, és az epevezetékek már szűkülnek, akkor általában gyógyító, azaz gyógyító műtét ellen döntenek, és csak palliatív koncepciót alkalmaznak.
A palliatív kezelési koncepció nem gyógyulási, hanem inkább fájdalomcsillapító megközelítés. Ebben az esetben a betegség már nem állítható meg, és elkerülhetetlenül halálhoz vezet. Ha ilyen kezelési koncepciót választanak, az 5 éves túlélési arány 0%, vagyis 5 év után már nincs több beteg életben.
Ha gyógyító koncepciót választanak, azaz olyan intézkedéseket alkalmaznak, mint a műtét vagy a kemoterápia, akkor megnő a túlélés esélye. Ebben az esetben körülbelül 40% -os 5 éves túlélési arányról beszélünk. Tehát 5 év után az intenzíven kezelt betegek 40% -a még életben van, az állapot, amelyben vannak, nincs leírva.
Még az sem, hogy hány beteg él még 6-10 év után.

Az a tény, hogy a kezelt betegek több mint fele 5 év után elhunyt, egyértelműen mutatja, mennyire súlyos ez a betegség. Van egy átlagolt 5 éves túlélési ráta is, amely átlagosan mutatja a betegség összes túlélési arányát. Mivel vannak olyan kezelési módszerek, amelyeket egyenként is alkalmaznak, az átlagolt prognózis nem túl értelmes.
A hasnyálmirigyrák átlagos 5 éves túlélési aránya 10-15%. Ez azt jelenti, hogy a betegek átlagosan csak 10-15% -a él túl 5 éven át a betegséget.

Jelek:

A hasnyálmirigyrák jeleit nehéz felismerni, azért is, mert az első tünetek nagyon későn jelennek meg.

Ha a hasnyálmirigyrák korán észlelhető, akkor általában rutinvizsgálatokról van szó, amelyek másodlagos megállapításai rendellenes értékeket mutatnak, például a vérképben vagy az ultrahangképben.

Az első tünetek, ezért általában fordulnak orvoshoz, lehetnek hátfájás, amely vagy a hasnyálmirigy szintjén öv alakú, vagy a hátba húzódó hasi fájdalom.
Mivel ezek teljesen nem specifikus tünetek, az első gyanú valószínűleg soha nem lesz a hasnyálmirigyrák, ezért itt is értékes idő telhet el.

Leginkább azonban a betegek tisztázatlan, úgynevezett sárgasággal, a bőr és a kötőhártya sárgulásával fordulnak orvoshoz.
A sárgaság teljesen fájdalommentes, és csak azt jelzi, hogy vagy a bilirubin vér pigmenttel van probléma, például ha a máj károsodik, vagy ha az epe elvezetésével van probléma az epeutak vagy a hasnyálmirigy területén.
Sárgaság esetén a máj mellett a hasnyálmirigyet is alaposabban kell megvizsgálni.

Néha előfordul, hogy a betegeket hirtelen élesen megnövekedett vércukor észleli. Rendszerint ezek a betegek cukorbetegségben szenvednek, és ennek megfelelően inzulinnal kezelik őket. Ebben az esetben azonban mindenképpen meg kell vizsgálni a hasnyálmirigyet.
Ennek oka az, hogy a hasnyálmirigy termeli az esszenciális inzulint.
Ha a hasnyálmirigy munkáját rontja egy daganat, akkor előfordulhat, hogy túl kevés inzulint termelnek és szabadítanak fel a vérbe, ami ezután magas vércukorszinthez vezethet.
Mivel csak néhány helyes tünet van, amelyek nem hasnyálmirigy-specifikusak, ezeknek a tüneteknek a jelenléte esetén ezeket szorosan követni kell, hogy ne hagyják figyelmen kívül ezt az életveszélyes betegséget.

A hasnyálmirigy-betegség fontos és trendeket meghatározó első tünete a széklet megváltozása és a kóros vizelet.
Az érintettek többségénél, akiknek hasnyálmirigy-csatornáját gyulladás vagy a megfelelő daganat akadályozza, a széklet halványul. Ugyanakkor a vizelet sötétebbé válik.
Ennek oka az, hogy a hasnyálmirigy által az emésztés során a széklet sötétítése érdekében felszabaduló anyagok már nem jutnak az emésztőrendszerbe, hanem a vizelettel ürülnek. Ezért a színezés nem a székletben, hanem a vizeletben történik.
Elengedhetetlen, hogy az ilyen tünetekkel rendelkező betegeket alaposabban megvizsgálják. Bár nem mindig áll mögötte rosszindulatú kórtörténet, az epevezeték vagy a hasnyálmirigy rendellenességének gyanúja nagyon magas.

Kezelés:

Ha kezelést választanak, attól függ, hogy gyógyító kezelésről van-e szó (tehát gyógyító megközelítés) vagy palliatív kezelési megközelítés (leskümentesítő kezelés) jár.

Palliatív kezelés:

A palliatív kezelés során olyan intézkedéseket alkalmaznak, amelyek nem gyengítik feleslegesen a beteget, ugyanakkor nyugtatóan hatnak rá.

Leggyakrabban palliatív ellátásban részesülő betegeknél a daganat már a hasnyálmirigy nagy részét érintette, és az epesavak kiáramlása zavart okoz, ami súlyos kellemetlenségekhez és a bőr sárgulásához vezet.
Itt általában egy kis csövet helyeznek a hasnyálmirigy-csatornába endoszkópos eljárással annak biztosítása érdekében, hogy az epeutak azonnal elvezethessenek, és ismét aktívan részt vehessenek az emésztésben.

Progresszív hasnyálmirigyrák esetén általában az az eset, hogy az eredetileg teljesen fájdalommentes daganatos fertőzés minél előrébb halad. Emiatt egy fontos palliatív kezelési koncepció a daganat típusától függetlenül a fájdalomtól való mentesség biztosítása.
Legtöbbször nagyon erős fájdalomcsillapítókat választanak, amelyeket nagyon gyorsan adagolnak a fájdalommentesség biztosítása érdekében.

Gyógyító kezelés:

Ha gyógyító, azaz gyógyító kezelési módszert választanak, akkor általában sebészeti intézkedéseket vagy kombinált sebészeti és kemoterápiás intézkedéseket alkalmaznak.

A daganat terjedésétől függően szükség lehet a kemoterápia megkezdésére a műtét előtt. Ez általában akkor történik, amikor a daganat nagyon nagy, és egy kemoterápiás zsugorodás lehetővé tenné a szelídebb eljárást.
Szükség lehet kemoterápiára is egy műtét után annak érdekében, hogy utólag elpusztítsák a még jelenlévő tumorsejteket.
Exkluzív műtéti kezelést ritkán végeznek.

A műtéti beavatkozás során megpróbálja az érintett hasnyálmirigyet a lehető legkíméletesebben megoperálni.
Megpróbálják az érintetlen hasnyálmirigy egyes részeit állva hagyni, hogy a megfelelő funkciók továbbra is fenntarthatók legyenek.
Az epehólyagot és a gyomor egyes részeit, valamint a duodenumot azonban szinte mindig eltávolítják, és a fennmaradó végeket újra összekapcsolják. Ez az eljárás, más néven Whipple OP, mára a hasnyálmirigyrák standardizált kezelési módszere.
Van egy másik módosított művelet, amelyben a gyomor nagyobb részei maradnak, és az eredmény megegyezik a Whipple művelettel.

Kor:

Általános szabály, hogy a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek idősebbek. Mivel az ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladással járó súlyos alkoholizmus kockázati tényezőknek számít, az is előfordulhat, hogy a fiatalabb korú betegeket hasnyálmirigyrák sújtja.

Németországban évente 100 000 lakosra 10 embernél alakul ki új hasnyálmirigyrák. A fő korosztály 60 és 80 év közötti.

Diagnózis:

A hasnyálmirigyrák diagnosztizálása nem olyan egyszerű.
Először is fontos a gyanú felkeltése, amelyeket aztán meg kell erősíteni. Ha a hasnyálmirigyben rosszindulatú esemény gyanúja merül fel, a vérvizsgálatok mellett képalkotó módszereket is alkalmaznak.

A vér fő meghatározói a hasnyálmirigy által termelt enzimek. Az élesen megnövekedett növekedés a hasnyálmirigy általános betegségét jelzi. Ez azonban ennek a mirigynek a gyulladása is lehet.

Ezért fontos a képalkotás elvégzése is. Leggyakrabban először a has ultrahangját végzik, amely megpróbálja vizualizálni a hasnyálmirigyet.
A mirigy területén elhelyezkedő nagy daganatok néha már itt is láthatók.
Még ha tömeg is látható az ultrahangon, általában a has számítógépes tomográfiája következik. Itt a gyanús terület alaposabban megvizsgálható, általában kontrasztanyaggal.
A tapasztalt radiológusok a CT-vizsgálat alapján gyakran kitalálhatják, hogy jóindulatú betegségről van-e szó, például különösen kifejezett gyulladásról vagy rosszindulatú betegségről.

Egy másik fontos diagnosztikai képalkotó intézkedés az ERCP. Gasztroszkópiát hajtanak végre, és egy kis katétert helyeznek az epevezetékbe és a hasnyálmirigy-csatornába a duodenum szintjén.
A katéteren keresztül kontrasztanyagot fecskendeznek be, amelyet röntgensugár segítségével fényképeznek.
A hasnyálmirigy pontos járáskijelzéssel látható. Itt láthatja, hogy a hajtómű valamelyik pontban összenyomódott-e, és ha igen, akkor mit.
Ezek után, amelyet endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiának is neveznek, nem lehet biztosan meghatározni, hogy rosszindulatú daganat-e az epevezeték tömörítése.

Minél jobban igazolódik a hasnyálmirigy-daganat gyanúja, mérlegelni kell a mintavételt, amely végül információt nyújt a tumor szövettani eredetéről.
Mintákat nyerhetünk a fent leírt ERCP segítségével, amikor a daganat tűszúrással már messze a hasnyálmirigy-csatornába vagy kívülről kiterjed.
Mivel a hasnyálmirigy egy viszonylag kicsi szerv, amelyet fontos struktúrák vesznek körül, különösen fontos, hogy ne sértsük meg a környező szöveteket, például idegeket vagy ereket.
Emiatt a szúrást többnyire CT vezérli. A CT-készülékben fekvő beteg egy kívülről vezérelt és a hasnyálmirigy területére helyezett tűt kap, miután a radiológus CT segítségével pontosan meghatározta a hasnyálmirigy helyzetét.
Az eljárás csak néhány percet vesz igénybe, a minta minimális, de meghatározó jelzést ad a tumor eredetéről és a következő szükséges terápiás lépésekről.

A mintát ezután a mikrobiológiai laboratóriumba küldik, ahol a sejteket speciális festési eljárással kezelik. Ezután a mintákat egy patológus megvizsgálja, és megfelelő diagnózist állít fel.
Az úgynevezett hamis pozitív eredmények, azaz, hogy rák látható, de a valóságban jóindulatú daganat van jelen, csak akkor fordulnak elő, ha a mintát összekeverték.
Hamis negatív megállapítás, vagyis hogy a patológus nem lát rosszindulatú daganatszövetet, bár rákos esetről van szó, gyakoribb lehet.
Leginkább azért, mert a biopszia, amelyet pontosan és CT-vezérléssel hajtottak végre, és elkapta a hasnyálmirigy egyes részeit, pontosan behatolt a rosszindulatú sejtek mellé, és ezért csak jóindulatú sejteket fogott meg. A patológus ekkor csak jóindulatú sejteket lát mikroszkópja alatt. Ha a mikroszkópos eredmények ellentmondanak a CT képének (tipikus CT-kép, de normál mikroszkópos eredmények) figyelembe kell venni a biopszia megismétlését.

A témákról itt olvashat bővebben Hasnyálmirigyrák és biopszia

Hasnyálmirigy eltávolítás

A hasnyálmirigyben előforduló rosszindulatú daganatok egyik utolsó kezelési lehetősége lehet a teljes hasnyálmirigy-eltávolítás.

Mivel a hasnyálmirigy is sok szervhez kötődik, szükséges, hogy a szerveket megfelelően összekötjék.
A gyomor általában kisebb lesz, és a vékonybélhez kapcsolódik. A nyombél és az epehólyag teljes hasnyálmirigy-eltávolítással általában teljesen eltávolításra kerül.

Ha a hasnyálmirigy egyes részei még mindig jelen vannak, az epevezeték-rendszert össze kell kapcsolni a vékonybél úgynevezett kikapcsolt hurkaival.

A hasnyálmirigy teljes eltávolítása számos kockázattal jár, a beteg intenzív utókezelése szükséges, a betegnek rendszeres időközönként hasnyálmirigy-enzimeket kell adnia.

A hasnyálmirigy és az epehólyag ábrázolása

1. Epehólyag (zöld)
2. Hasnyálmirigyrák (lila)
3. Hasnyálmirigy-csatorna (sárga)
4. Hasnyálmirigy fej (kék)
5. Hasnyálmirigy-test (Copus pancreaticus) (kék)
6. A hasnyálmirigy farka (kék)
7. Epevezeték (Cisztás csatorna) (zöld)

A hasnyálmirigy alkohollal kapcsolatos rendellenességei

A hasnyálmirigy egyik leggyakoribb betegségét az alkohol okozza.

Az úgynevezett hasnyálmirigy-gyulladás, más néven Hasnyálmirigy-gyulladás súlyos alkoholizmus esetén gyakori és veszélyes társbetegség. Mivel az alkohol megtámadja a hasnyálmirigy sejtjeit, mind a krónikus túlzott alkoholfogyasztás, mind a túlzottan előforduló akut alkoholfogyasztás nagy kockázatot jelent a hasnyálmirigy-gyulladásban.

A hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes tünete az öv alakú fájdalom, amely kissé a köldök felett kezdődik. A fájdalom jellegét elnyomónak és rendkívül kényelmetlennek írják le. Általános szabály, hogy a beteg megkérdezése az alkoholfogyasztásról a hasnyálmirigy-gyulladás gyanús diagnózisához vezet.

A fizikális vizsgálat során kiderül, hogy a has gyengéd, a beteg pedig rossz állapotban van. Képalkotó módszerként a has ultrahangja, és kétség esetén a has CT-je áll rendelkezésre. A hasnyálmirigy gyulladásával gyakran kitágult hasnyálmirigy van, gyakran gyulladásos folyadékkal. A beteg laboratóriuma szintén szembetűnő, általában magas gyulladásszintet és magas lipázszintet mutat.

A kezelés során nagyon fontos a következetes alkoholfogyasztás, és rendelkezésre állnak olyan antibiotikumok is, amelyeket a betegnek adhatunk.

Hasnyálmirigy és étrend

A hasnyálmirigy exokrin, vagyis enzimtermelő szerv. Különösen fontos az élelmiszerek felhasználása szempontjából.

Az úgynevezett béta sejtek, amelyekkel a hasnyálmirigy áthatol, előállítják a létfontosságú inzulint. Amint a cukor bejut a testbe, ezek a sejtek inzulint bocsátanak ki, amely aztán a felesleges cukrot a vérből a sejtekbe szállítja, és így biztosítja, hogy a test ne szenvedjen a felesleges cukortól. A hasnyálmirigy előállítja az úgynevezett lipázt is, amely szükséges a zsír lebontásához.

Számos hasnyálmirigy-betegség esetén az étrend megfelelő megváltoztatása pozitív hatással lehet a hasnyálmirigy betegségére. Akut hasnyálmirigy-gyulladás (akut hasnyálmirigy-gyulladás) esetén legalább 24 óra következetes étkezési absztinencia figyelhető meg. Ezt követően megkezdődhet az étel fokozatos felépítése.Az elfogyasztott ételnek azonban csak rendkívül alacsony vagy zsírmentesnek kell lennie. A zsírosabb dolgokat aztán apránként meg lehet enni. Elvileg azonban alacsony zsírtartalmúnak kell lennie a hasnyálmirigy-gyulladás után. A vaj helyett a margarint kell fogyasztani, a hús helyett inkább az alacsony zsírtartalmú halakat, és kerülni kell a sült ételeket.

Hasnyálmirigy-betegség és hasmenés

Vannak olyan hasnyálmirigy-rendellenességek, amelyek hasmenéssel is járhatnak. Fertőző ok (Emésztőrendszeri fertőzés) okként kizárták, a hasnyálmirigyet alaposabban meg kell vizsgálni. Előfordulhat, hogy a hasmenés oka egy úgynevezett exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség. A hasnyálmirigy nem képes elegendő mennyiségben előállítani különféle emésztőenzimeket. Étkezés után a belek puffadással és hasmenéssel reagálnak; néha az érintetteknek hasfájásuk is van, és úgynevezett zsíros székletre panaszkodnak.

A diagnózis érdekében az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségért felelős megfelelő enzimeket kvantitatív módon meghatározza egy gasztroenterológus. Ennek a betegségnek a kezelésére diétaváltások vagy az elégtelenül képződött enzimek bevitele alkalmazható.